一、 服务项目

（一）建立居民健康档案

以老年人、慢性病患者等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的居民健康档案。健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等。健康档案要及时更新，并及时录及电子档案系统。

（二）健康教育

针对健康素养基本知识和技能、优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，设置健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。每年向辖区居民发放健康教育材料不少于12种；播放健康教育音像材料不少于6种，举办健康教育讲座不少于12次。

（三）孕产妇管理

孕13周之前，为孕妇建立《母子健康手册》，开展孕早期、孕中期、孕晚期健康管理、产后访视和产后42天健康检查。

（四）0～6岁儿童管理

进行新生家庭访视、满月健康管理、婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理，新生儿访视率、儿童健康管理率分别达到指标要求。

（五）预防接种

为辖区内0～6岁儿童和其他点人群进行预防接种服务。建证率、预防接种率均达到指标要求。

（六）老年人管理

对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。

（七）慢性病管理

对高血压、2型糖尿病等慢性病高危人群进行指导干预。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压。对确诊高血压和2型糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导并做好相关记录。

（八）严重精神障碍患者健康管理

对辖区严重精神障碍患者进行登记管理；在专业机构指导下对在家居住的严重精神障碍患者进行治疗随访和康复指导并做好相关记录。

（九）肺结核患者健康管理

在区疾控中心指导下，认真做好结核病患者健康管理服务。继续开展人群结核病防治健康教育、重点人群行为干预。积极做好结核病疑似患者的网络直报、筛查及推介转诊等工作，加强辖区内结核病患者的登记和系统管理，按要求开展患者访视、健康教育、监督服药等工作。

（十）传染病防治和突发公共卫生事件报告与处理

建立新冠等疫情管理及突发公共卫生事件组织、制度，完善相关科室门诊日志、发热患者登记、住院登记、X 线检查和实验室检测结果登记本，对诊疗过程中发现的法定传染病按时进行网络报告，法定传染病报告率、及时率、准确率达100％。发现疫情（聚集性病例）及突发公共卫生事件要及时报告和处理。

（十一）卫生监督协管服务

健全相关卫生监督协管服务有关工作制度，配备专职人员做好协管工作，主要内容有：食源性疾病及相关信息报告、计划生育相关信息报告、饮用水卫生安全巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告等。

（十二）中医药健康管理

通过老年人免费查体、慢病管理或门诊、儿童健康体检、预防接种等时机，为老年人、0～36个月儿童进行中医健康指导。中医药健康管理服务率保持在65％以上。

（十三）开展家庭医生签约服务

以老年人、慢性病患者、贫困人口、残疾人、计划生育特殊家庭等人群为签约重点，开展签约服务，普通居民和重点人群签约率达到指标要求。

二、人员分工

采取多种方式，加大宣传力度，加强对国家基本公共卫生服务项目的宣传，让广大居民了解自身能够免费享有的基本公共卫生服务内容，提高群众的知晓率和满意度。

1．邵长凤负总责，扎扎实实开展国家基本公共卫生服务，确保各项工作落到实处。

2．孟  飞负责底阁镇国家基本公共卫生管理

3．房大川负责组织管理

4．程秋凤负责居民健康档案管理

5．李刚强负责卫生监督协管、中医药健康管理

6．孟菲负责健康教育

7．徐德全负责结核病管理

8．徐德全负责传染病和突发公共卫生事件报告与处理

9．王翠萍负责孕产妇健康管理

10．朱道梅负责0－6岁儿童健康管理

11．周厚霞负责儿童中医药管理

12．郭小梅负责预防接种

13．姚秀芹负责65岁及以上老年人管理

14．杨丽负责严重精神障碍健康管理

15．杨见萍负责II型糖尿病管理

16．王雨负责高血压患者健康管理

17．杨大会负责家庭医生签约服务

成立临床科室参与开展基本公共卫生服务工作的模式（负责门诊、急诊日常工作；协作完成相关公卫工作）辖区居民就诊时填写接诊记录（根据个人情况同步填写随访记录）、转诊记录规范填写及档案取归、录入等。

孙中亮  内科（全科医师）  协助开展重点人群随访工作、家庭医生签约工作、居民健康档案更新工作

张  魁  内科（全科医师）  协助开展重点人群随访工作、家庭医生签约工作、居民健康档案更新工作

黄  诚  内科（全科医师）  协助开展重点人群随访工作、家庭医生签约工作、居民健康档案更新工作

刘  伟  外科（全科医师）  协助开展家庭医生签约工作、居民健康档案更新工作

王业伟  外科（全科医师）  协助开展家庭医生签约工作、居民健康档案更新工作

孟令凤  妇产科（医师）  协助开展重点人群随访工作、家庭医生签约工作、居民健康档案更新工作

张立晓  妇产科（医师）  协助开展重点人群随访工作、家庭医生签约工作、居民健康档案更新工作

孙  健  中医科（医师）  协助开展居民中医药健康管理工作、家庭医生签约工作、居民健康档案更新工作

承担国家基本公共卫生服务工作的卫生室，由卫生室所长担任总负责人，其他包村人员按照院内职责分工（附件）进行国家基本公共卫生服务的各项工作开展。院内基本公共卫生科设在院内四楼，由房大川通知担任公卫办主任。

三、基本公共卫生服务项目工作网络机构与职责分工  

根据上级部门规定，国家基本公共卫生服务项目主要由乡镇卫生院负责组织实施，村卫生室在乡镇卫生院的业务管理和指导下，承担不少于40％的国家基本公共卫生公共卫生服务任务。根据我镇实际情况，我镇国家基本公共卫生服务项目工作实行二级网络，乡镇卫生院为镇村二级管理机构，村卫生室为三级管理机构。

二级管理机构  1、人员组成：由乡镇卫生院院长任组长，分管院长任副组长，从事公共卫生工作的人员为成员组成。卫生院有专人任信息管理员，负责本辖区基本公共卫生服务项目的报表信息收集、整理与上报。  

2、工作机制：二级责任人采取分片包干、责任到人的管理  

机制，完成对三级责任人的培训、指导与管理工作。  

3、职责：落实区级管理机构下达的基本公共卫生服务各项  

工作指标，负责督促村卫生室根据工作职责按时完成工作任务，完成信息的收集、分类整理与上报。  

三级责任人  1、人员组成：由聘用的各村基本公共卫生协理员组成。  

2、工作机制：三级责任人采取责任到人，实行工作指标与  

个人劳务报酬相结合的工作机制。  

3、职责：落实上级下达的各项工作指标，完成对本村服务对

象健康档案建立、管理、通知、随访、服药督导、健康教育等，

认真填写有关记录表格，按时将相关资料如实、及时上报二级责任人，妥善保管随访资料。  

四、基本公共卫生服务镇村两级工作职责分工  

（一）建立居民健康档案  

1、卫生院职责：为未建立健康档案的门诊或住院病人建立  

健康档案，并录入电子健康档案，及时将纸质健康档案转交给村公卫协理员；为已建档居民做好门诊或住院病人电子档案的更新；做好电子档案的维护和使用；做好建档质量控制，对村公卫协理员建档工作进行督查和指导，确保建档规范。

2、公卫协理员职责：按指标要求完成本村居民健康档案建  

档人数；负责自己所建健康档案的电子档案录入，负责自己所建纸质档案的存放，协助卫生院做好电子档案的维护和使用。  

（二）健康教育  

1、卫生院职责：负责健康教育资料的印刷，对到乡卫生院  

就诊的患者发放印刷材料、播放音像资料，每年提供不少于12

种内容的印刷资料；设置2个健康教育宣传栏（辖区村卫生室制作1个健康教育宣传栏），每2个月更换1次健康教育宣传栏内容；每年开展12次公众健康咨询活动，每月要举办1次健康知识讲座，并保存好相关资料；医务人员在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。

2、公卫协理员职责：村卫生室设置健康教育宣传栏1个（由

卫生院统一制作），每2个月更换1次健康教育宣传栏内容（卫生院提供更换资料、村卫生室负责更换）；向群众发放健康教育资料，发放印刷资料、播放音像资料（卫生院提供资料、村卫生室负责发放、播放）；协助卫生院开展公众健康咨询活动；每2个月举办1次健康知识讲座；在提供门诊医疗、上门访视等医疗卫生服务时，开展有针对性的个体化健康知识和健康技能的教育。

（三）预防接种  

1、卫生院职责：做好0－6岁儿童预防接种证、卡及资料管理

（含电子档案），建证、建卡；根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种（接种率达到国家要求）；发现疑似预防接种异常反应，应按照《预防接种工作规范》的要求进行报告、登记和处理；按省规范化门诊建设方案要求做好规范化门诊建设，规范预防接种操作。  

2、公卫协理员职责：掌握预防接种儿童数，通知预防接种  

对象（儿童）按时接种，发现预防接种中的疑似异常反应必须及时报告，协助做好接种对象建档、强化免疫、查漏补种、传染病调查及计免综合检查等工作。  

（四）传染病管理及突发公共卫生事件  

1、卫生院职责：建立新冠等疫情管理及突发公共卫生事件  

组织、制度，完善相关科室门诊日志、发热患者登记、住院登记、X 线检查和实验室检测结果登记本，对诊疗过程中发现的法定传染病按时进行网络报告，法定传染病报告率、及时率、准确率达100％。发现疫情（聚集性病例）及突发公共卫生事件要及时报告和处理。做好对下级督导及指导工作，协助上级专业防治机构做

好相关传染病的宣传、指导服务以及对非住院病人的治疗管理工作。

2、公卫协理员职责：村公卫协理员建立门诊日志，完善门  

诊登记、发热患者登记、新冠疫苗接种登记，发现传染病及突发公共卫生事件要按规定报告，协助上级做好新冠等疫情及突发公共卫生事件处理、疫情监测，做好相关传染病的管理。  

（五）0－6岁儿童健康管理

1、卫生院职责：做好辖区新生儿满月健康管理；婴幼儿健  

康管理、学龄前儿童健康管理、做好健康问题处理；做好新生儿家庭访视，做好指导记录。  

2、公卫协理员职责：掌握辖区新生儿数，新生儿出院后１  

周内协助卫生院到新生儿家中进行产后访视，协助卫生院做好婴幼儿健康管理、学龄前儿童健康管理、做好健康问题处理，协助做好新生儿家庭访视和满月健康管理。  

（六）孕产妇健康管理  

1、卫生院职责：做好孕13周前建立《孕产妇保健手册》，进

行1次孕早期随访；孕16～20周、21～24周各进行1次产前随访，对孕妇的健康状况和胎儿的生长发育情况进行评估和指导；孕28～36周、37～40周各进行1次产前随访，重点孕妇应在有助产资质的医疗保健机构进行，并酌情增加次数；产后访视；产后42天健康检查。

2、公卫协理员职责：掌握辖区孕产妇数，负责通知孕产妇  

按时检查，协助卫生院做好孕产妇产前保健和产后保健。  

（七）老年人健康管理  

1、卫生院职责：每年必须为65岁以上老年人进行1次全面的

健康体检，做好健康咨询指导和干预。  

2、公卫协理员职责：掌握辖区65岁以上老年人数，负责通

知65岁以上老年人到卫生院安排的指定地点进行健康体检、负责健康体检结果的反馈，并进行相应干预，做好健康咨询指导和干预。

（八）慢性病管理  

高血压患者健康管理  

1、卫生院职责：通过门诊、健康体检筛查患者，并将确诊  

患者及时通知辖区村公卫协理员，指导村公卫协理员做好高危人群生活方式指导，每年必须为高血压患者进行1次全面的健康检查。

2、公卫协理员职责：掌握辖区内已确诊高血压患者数，通  

过村卫生室给城乡居民提供门诊服务时，做好高血压病筛查、对高危人群进行生活方式指导、每年必须为高血压患者提供4次面对面的随访（每次均要测血压），按卫生院工作安排，按时通知高血压患者进行健康检查，负责健康检查结果的反馈。

Ⅱ型糖尿病患者健康管理

1、卫生院职责：通过门诊、健康体检筛查患者，并将确诊  

患者及时通知辖区村公卫协理员，指导村公卫协理员做好高危人群生活方式指导，每年必须为Ⅱ型糖尿病患者进行1次全面的健康检查。

2、公卫协理员职责：掌握辖区已确诊Ⅱ型糖尿病患者数，

通过村卫生室给城乡居民提供门诊服务时，做好Ⅱ型糖尿病患者筛查、对高危人群每半年测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖、对高危人群进行生活方式指导、每年必须为Ⅱ型糖尿病患者提供至少4次面对面的随访（每次均要测血压、血糖），按卫生院工作安排，按时通知Ⅱ型糖尿病患者进行健康检查，负责健康检查结果的反馈。

（九）严重精神障碍患者健康管理  

1、卫生院职责：对辖区确诊的严重精神障碍患者进行登  记管理，指导村公卫协理员对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，做好恢复期严重精神障碍患者康复指导，实施康复训练，对严重精神障碍患者每年必须进行1次健康检查。

2、公卫协理员职责：对辖区内确诊的严重精神障碍患者进行登记管理，按照卫生院的要求，对在家居住的病情稳定和基本稳定患者每年要提供4次面对面的治疗随访，协助卫生院对恢复期严重精神障碍患者进行康复指导，实施康复训练。按时通知严重精神障碍患者进行健康检查，负责健康检查结果的反馈。

（十）慢性传染病管理  

结核病健康管理  

1、卫生院职责：对辖区内前来就诊的居民或患者，如发现  

有慢性咳嗽、咳痰≥2 周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。推荐其到结核病定点医疗机构进行结核病检查。1 周内进行电话随访，看是否前去就诊，督促其及时就医。

2、公卫协理员职责：接到上级专业机构管理肺结核患者的  

通知单后，要在  72 小时内访视患者，督导服药，随访评估，对于由医务人员督导的患者，医务人员至少每月记录 1 次对患者的随访评估结果；对于由家庭成员督导的患者，卫生工作人员要在患者的强化期或注射期内每 10 天随访 1 次，继续期或非注射期内每 1 个月随访 1 次。分类干预，结案评估，当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原因；对其全程服药管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2 周内进行电话随访，看是否前去就诊及确诊结果。

（十一）卫生监督协管服务  

1、卫生院职责：及时掌握协管范围内食源性疾病相关信息报告、传染病防治、及医疗机构的基本情况，建立底册和管理档案。开展卫生法律、法规及卫生知识的宣传工作，协助县卫生监督所进行卫生法律、法规及卫生知识的培训。实施日常性卫生巡查，督促行政相对人按照卫生法律法规进行执业活动，并及时准确填写《卫生监督协管巡查登记表》。对违反法律、法规规定的行为督促其整改，对拒不整改的或违法情节较重的行政相对人，应及时上报县卫生监督所，并协助县卫生监督机构开展卫生行政执法工作。对在工作中发现或村医上报的公共卫生事件、非法行医、非法采供血等信息或线索，要及时核实上报，及时填写《卫生监督协管信息登记表》，并协助卫生监督所开展相关卫生监督执法工作。对辖区内村卫生室卫生监督协管工作进行指导检查，配合县卫生监督机构定期对其工作进行考核评估。

2、公卫协理员职责：及时收集辖区内食源性疾病、学校卫生、传染病防控、非法行医、非法采供血等公共卫生信息，发现违法行为或异常情况及时报告所在地乡镇卫生院，并积极配合上级调查处理。做好卫生法制及卫生知识的咨询、宣传工作，及时准确填写《卫生监督协管信息报告登记表》。完成上级卫生监督部门指定或交办的其它各项工作任务。

（十二）中医药健康管理  

辖区内65岁以上及以上常住居民和0－36个月儿童。

老年人中医体质辨识：  

卫生院职责：每年为老年人提供一次中医体质辨识和中医药健康指导，相关内容记录在健康档案中。  

儿童中医药服务：  

卫生院职责：在儿童6、12、18、24、30、36月龄时对儿童家长进行儿童中医药健康指导，包括向家长提供儿童中医饮食调养、起居活动指导，相关内容记录在健康档案中。  

公卫协理员职责：协助开展多种形式的儿童中医药服务健康教育活动。  

五、信息的收集与管理  

为了各类服务对象的信息收集工作能得到落实，在二级管理  

机构设信息管理员。信息管理员负责本辖区各类服务对象的信息收集、整理、保管与上报。  

六、工作考核

制定绩效考核方案，每季度进行一次绩效考核。

1．单位负责人召集院内基本公共卫生工作人员组成考核小组，负责本辖区基本公共卫生项目执行的考核工作。

2．采取查阅资料、入户调查、召开座谈会和现场检查等方法进行考核。

3．考核结果与工作人员的奖补、绩效工资、年终评比挂钩。

服务区域：底阁镇所有村居

底阁镇中心卫生院办公室:0632-8029565