一、服务内容：

（1）组织管理：

1．制度建设：本中心严格按国家基本公共卫生服务项目要求制定了项目实施方案、资金管理制度、成本测算等文件，制定了本机构家庭医生实施方案，成立了领导小组，严格按照规范要求开展各项工作。

2．智慧随访：按照省级要求配备血压计、血糖仪等智慧随访设备、落实了居民身份认证方式、身份信息和健康信息自动采集并进入电子健康档案情况。

3．医防融合：中心设置了家庭医生工作室、健康驿站和31处家庭医生服务点，目前各项设备配备齐全工作开展顺利。

4．项目宣传：本中心采取多种宣传方式，宣传国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务，提高居民对项目的满意度和知晓率。

5．问题整改：本机构针对上年度存在的问题，及时有效的做出了整改方案，并积极落实整改所存在问题，举一反三，严格整改，确保各项工作规范有序开展。

6．数据报送：本机构认真执行上级要求，定期上报各项数据及数据核对、汇总等相关资料，老年人个体健康分析报告及数据核实等工作。

7．健康档案务实应用：对辖区居民积极推广电子健康档案开放情况，引导居民自行查询使用健康档案，提高电子档案使用率。

8．绩效评价工作：本机构严格按规范要求建立机构内部绩效评价制度，开展内部绩效评价。

（2）项目执行：

1． 居民健康档案管理工作：

我中心采取多种途径加强对健康档案内容的核查甄别，确保档案内容真实、准确，  稳步扩大健康档案覆盖人群，提高居民健康档案规范化电子建档率。突出做好电子健康档案向居民开放工作，推动开放的方式和内容不断优化，档案应当在本人或者其监护人知情同意的基础上依法依规向个人开放。要对近 2 年以来没有随访记录、就诊记录等动态的健康档案，逐一进行面对面核实或电话核实，对于失访（死亡、户口迁出、外出务工）和不符合本人实际的档案要从目前的电子档案信息中删除，清理信息系统中的重复数据。

目标：居民健康档案电子建档率≥90％，居民规范化电子健康档案覆盖率≥60％，电子健康档案动态使用率≥60％。

为辖区内居民宣传普及《中国公民健康素养  —基本知识与技能（2015年版）》，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务。每年必须开展1次及以上低盐膳食与高血压防治专题健康讲座、健康宣传及其他活动。中心设置宣传栏不少于2个，卫生室设置宣传栏不少于1个，每个宣传栏的面积不少于2平方米，宣传栏中心位置距地面1.5－1.6米高，每2个月最少更换1次健康教育宣传栏内容（包括1次中医药、1次减盐防控高血压内容）。要从群众需要出发，进一步丰富健康教育内容，创新健康教育形式，加强个体化健康指导，将健康教育融入各项基本公共卫生服务中，使健康教育更具有针对性和实用性。  

目标：服务对象综合知晓率达到50％以上，服务对象满意度达到80％以上。

2．预防接种服务。

按照国家免疫规划疫苗免疫程序，为适龄儿童接种国家免疫规划规定的疫苗。认真落实《预防接种工作规范》，强化疫苗和冷链管理，规范接种技术操作，完善预防接种证（卡）服务，落实预约通知、安全注射、留观、“三查七对”等相关制度，定期开展疫苗查漏补种，全面提升预防接种服务水平。

目标：适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率≥90％。

3．0－6岁儿童健康管理服务。

为0－6岁儿童建立《母子健康手册》。新生儿访视至少2次，儿童保健1岁以内至少4次，第2年和第3年每年至少2次，第4、5、6每年至少1次。进行体格检查、生长发育和心理行为发育评估、母乳喂养、辅食添加、心理行为发育、意外伤害预防、口腔保健、中医保健、常见疾病防治等健康指导。规范开展0－6岁儿童眼保健和视力检查有关工作，加强儿童肥胖筛查和健康指导，积极开展儿童肥胖防控。

目标：新生儿访视率达到90％以上，3岁以下儿童系统管理率≥80％，0－6岁儿童眼保健和视力检查覆盖率≥90％，7岁以下儿童健康管理率≥85％。

4．孕产妇健康管理服务。

孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，开展至少5次孕期保健服务和2次产后访视。进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。

目标：早孕建册率≥90％，产后访视率≥90％，孕产妇系统

管理率≥90％。

5．老年人健康管理服务。

积极完善老年人健康管理措施，扩大健康管理覆盖面，与医养结合和家庭医生签约服务工作相结合，规范做好辖区65岁及以上老年人健康管理工作。对老年人进行生活方式和健康状况评估、体格检查，提供血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、心电图、腹部B超（肝胆胰脾）检查，体检结果要及时上传“中联公共卫生服务信息平台”，同时要加强老年人健康体检数据的分析、利用和质量控制，强化体检结果反馈，切实发挥体检在疾病筛查和健康指导中的作用，提高老年人健康保健意识。

目标：65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率≥60％。

6．慢性病健康管理服务。

通过日常门诊、健康体检、建立健康档案等途径，加大高血压患者、2型糖尿病患者筛查力度，准确掌握患病情况，及时将发现的患者纳入管理，按照《规范》 要求，做好辖区慢性病患者健康管理。深入推进“三高共管、六病同防”医防融合试点工作，结合家庭医生签约服务和分级诊疗，建立转诊和协作机制，依托信息化手段，开展高血压、糖尿病患者分级分层诊疗和个体化、精细化健康管理，实现预防、治疗和评估有机结合，切实提高高血压、糖尿病患者健康管理效果。

目标：高血压患者健康管理率≥43％（高血压患者健康管理

任务数7121人），高血压患者基层规范管理服务率≥60％，血压控制率≥45％。糖尿病患者健康管理率≥41％（糖尿病患者管理任务数2614  人），糖尿病患者基层规范管理服务率≥60％，血糖控制率≥35％。

7．严重精神障碍患者管理服务。

要加强与公安、民政、残联等有关部门以及与镇（街道）、村（居）委会的协作，对辖区内确诊的、在家居住的严重精神障碍患者在知情同意的基础上全部纳入管理。对管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，并进行危险性评估、分类干预和康复指导。对患者家属提供心理支持和帮助。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。

目标：“山东省精神障碍信息系统”中登记在册的确诊的严

重度精神障碍患者人数达到辖区内常住人口总数的 4‰，社区在册居家严重精神障碍患者健康管理率≥80％。

8．肺结核患者健康管理服务。

认真做好结核病患者健康管理服务，提醒并督促患者按时到市内结核病定点医疗机构（枣庄市胸科医院）进行复诊。对停止抗结核治疗的患者，要进行结案评估。积极做好结核病疑似患者的网络直报、筛查及推介转诊等工作，加强辖区内结核病患者的登记和系统管理，按《规范》要求开展患者访视、健康教育、监督服药等工作。  

目标：肺结核患者管理率≥90％，肺结核患者规则服药率≥

90％。

9．传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务。

中心社区包括片区及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病或疑似及突发公共卫生事件，协助开展流行病调查、传染病疫情风险管理、疫点疫区处理、应急接种和预防性用药等。制定突发公共卫生事件应急预案、制度，有完整的疫情、突发公共卫生事件处理记录，有专业人员及必备应急物品等。  

目标： 传染病疫情、突发公共卫生事件报告率≥95％，传染病疫情、突发公共卫生事件报告及时率 100％。

10．卫生监督协管服务。

按照规范要求，全面开展卫生监督协管服务，认真开展巡查、信息收集和报告等工作，提高其开展卫生监督协管工作的规范性和有效性。对发现或怀疑食物中毒、食源性疾病、食品污染的线索和事件及时登记并报告区卫生健康综合行政执法大队；协助区卫生健康综合行政执法大队开展学校卫生服务、饮用水安全巡查、非法行医和非法采供血巡访报告等。  

目标：卫生监督协管各专业每年巡查（访）2 次完成率≥90％。

11．中医药健康管理服务。

加大中医药人员培训力度，合理配置人员、设备，规范中医药健康管理服务。要将老年人中医体质辨识结果告知服务对象，并根据服务对象不同体质开展相应的中医药保健指导。要向家长提供 0－36 个月儿童中医药饮食调养、起居活动指导，并根据不同阶段指导儿童家长学会摩腹、捏脊和按揉穴位的方法。继续提高老年人和 0－36 月儿童家长对中医药健康管理项目的知晓率和满意度，确保项目实施效果。

目标：老年人中医药健康管理率≥65％，儿童中医药健康管理率≥65％。

联系方式:坛山街道社区卫生服务中心办公室:0632-7786007

村级卫生室（片区公共卫生工作人员）安排