一、目标任务

2022年年底前，全面推开2.0版本家庭医生签约服务，2.0版家庭医生签约服务覆盖率达到40%，签约人数38300人;重点人群签约服务覆盖率达到60%以上，签约人数16767人，其中贫困人口、计划生育特殊家庭、签约率100%，65岁以上老年人签约率达到辖区老年人数的70%，残疾人签约率达到70%，签约居民满意度达到80%以上。

进一步完善签约服务机制，将签约服务逐步扩大到全部重点人群和普通人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。家庭医生作为居民健康和医保经费的双重守门人的格局基本形成。

二、家庭医生服务团队组建

(一)团队组建方式

家庭医生团队根据我中心医务人员数量和能力，结合我中心实际确定组建方式。

采取由家庭医生、护士、公共卫生服务人员组成的“3+”的模式，分网格开展家庭医生团队签约服务。

(二)团队数量

1.根据辖区居民和重点人群数量，结合行政区划、地理条件和责任网格划分，我中心共确定签约服务团队18个。

2.原则上每个家庭医生服务团队负责700户家庭，人数在2000人左右。

(三)团队成员遴选标准

1.团队长

由全科医师担任。

2.家庭医生

由我中心:潘宪武、赵洪波、王英、马广慧、褚华、陈昱妃、周长俊、郭方坤、董伟、李凤、颜文峰、王业美、张玲、黄邦海、隋婷、宋均芳、张莉、李刚琴担任。

3.护士

由我中心:张敏、张瑞、陈萍、刘静、孟萍、曹艳、刘广芹、魏华、王娜、张维、贾宝、陈腾飞、王亚男、孙玉美、陈亚莉、狄凡、史可、贾琦担任。

4.公共卫生人员

由我中心从事公共卫生服务人员承担。

(四)团队成员遴选方式

1、根据岗位性质及专业，优先遴选业务能力强、有一定群众基础的全科医生、护士等卫生技术人员承担签约服务工作。

2、通过公开竞聘等方式，选拔工作能力强，并具有一定组织指挥能力和沟通协调能力，爱岗敬业、积极主动、敢于担当、有较好的群众基础的人员担任团队长。

(五)团队层级架构

根据团队成员的资质情况，以实现专全结合管理为原则和目标，将家庭医生团队分为一级、二级和三级团队。

一级团队是由全科医师或乡村医生、护士、公卫人员组成的全科核心团队。

二级团队是由一级团队和基层医疗卫生机构专科执业(助理)医师组成的横向专全结合团队。

三级团队由二级团队和二级以上医疗机构(医联体)专科医生组成的纵向专全结合团队。

三、团队人员职责

家庭医生团队实行队长负责制，团队成员明确分工，紧密合作，相互支撑，共同做好签约居民服务工作。团队成员职责分工参照如下:

(一)团队长

1.在医院统一管理下，全面负责本团队的管理及运行。

2.负责组建团队，并合理安排成员分工。

3.制定团队年度工作计划，组织实施，监督追踪效果。

4.制定团队年度学习计划，定期培训与交流。

5.收集居民反馈意见，持续改进服务质量。

6.对服务过程进行质控，防范医疗风险发生。

7.加强团队文化建设，打造特色服务团队。

8.协调团队内外部关系，负责与其他组织的沟通联络。

9.负责团队成员工作量统计汇总上报及绩效奖励分配。

(二)家庭医生

1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，制定个性化健康管理方案。

2.为居民提供常见病、多发病的诊疗服务和电话咨询，优先预约和诊治，开展日常合理用药指导。

3.诊疗过程中建立更新完善签约居民健康档案，开展诊间随访和健康管理。

4.根据签约居民健康或疾病情况，提供会诊、建议转诊服务。

5.按约定为有需求的特殊人群提供上门服务。

6.组织并指导本团队开展护理、康复、健康教育、服务效果评估。

7.服从团队长管理，完成团队长安排的其他工作。

(三)护士

1.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生建立更新维护居民健康档案、诊间开展随访及健康管理。

2.协助家庭医生开展日常诊疗预约、会诊和转诊的协调安排、转诊到位情况的追踪。

3.在家庭医生指导下，开展签约居民个性化健康教育、不良生活方式干预等工作。

4.根据家庭医生医嘱，为签约居民提供临床护理及上门护理服务。

5.服从团队长管理，协助团队成员完成其他工作。

(四)公共卫生人员

1.监测、收集和分析网格内居民健康状况相关数据，开展社区诊断。

2.掌握每个签约居民基本健康状况及家庭情况、经济情况，协助家庭医生评估居民个体健康状况、提出管理措施建议、建立更新维护居民健康档案。

3.协助家庭医生做好签约居民诊间随访的预约;根据签约居民健康状况，协助家庭医生做好上门随访居民的上门时间和日程安排。

4.在家庭医生指导下，开展网格内居民健康教育和促进，实施健康行为和危险因素干预，开展健康知识和卫生政策宣传。

5.协助团队长定期开展签约居民服务进展监测和服务效果评价。

6.服从团队长管理，协助团队成员完成工作。

四、团队工作制度

(一)服从机构统一管理，严格执行机构各项规章制度。

(二)建立团队成员分工和协作制度，紧密配合，履行职责。

(三)公示团队成员姓名、联系方式、分工、服务时间及内容、监督机构及电话，主动接受监督。

(四)制定电话及微信咨询和管理制度、预约管理制度，建立服务记录或档案。

(五)建立定期会议、病例讨论、质量控制和学习培训制度，规范服务流程和工作记录，提高服务质量。

(六)制定建议转诊、会诊和结果追踪制度，巡诊或出诊着装、设备、服务项目、医疗风险控制制度，确保医疗安全。

(七)制定绩效考评制度和签约服务费分配制度，调动和提高团队成员积极性。

(八)制定投诉处理、拒绝服务处理和满意度调查等其他管理制度。

五、签约原则

(一)签约团队与居民实行双向选择，居民根据自愿原则选择服务团队。实施初期一般按网格选择家庭医生团队。

(二)一个居民同期只能签约一个团队，鼓励就近签约，也可跨区域签约。

(三)签约服务周期原则为一年，期满居民自愿续约、解约或更换团队。

六、签约服务包的设计原则

根据国家、省有关政策要求，家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。制定了家庭医生签约服务包分为基础服务包和初级、中级、高级个性化服务包。

(一)基础包:适用于A一型:一般人群B二型:0-6岁儿童C三型:孕产妇D四型:65岁以上老年人E五型:35岁及以上原发性高血压患者F六型:35岁及以上2型糖尿病患者，G七型:严重精神障碍患者H八型:肺结核患者。以上人群的公共卫生服务项目按照《国家基本公共卫生服务规范》(山东2017年版)提供;基本医疗服务涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。基础包内容见附件2基础包内容清单。

(二)个性化服务包:适用于有个性化健康需求的人群，具体为中医康复理疗包、妇女关爱服务包、老年关爱包、健康筛查包。中医康复理疗包分为艾炙初级体验包、艾炙中级体验包;妇女关爱服务包分为乳腺关爱初级包、乳腺关爱中级包、乳腺关爱高级包。服务内容见附件3个性化服务包。

七、签约服务内容

为居民提供综合、连续、全程、全方位的基本医疗、公共卫生及健康管理服务。

(一)基本医疗服务(原则:小病当医生、大病当参谋)

1.开展预约就诊，提供社区常见病、多发病、慢性病的中西医诊治。

2.为签约慢性病患者开具“慢病长处方”，享受医保差异化政策。

3.在约定时间提供及时有效的医药咨询及指导。

4.健康信息化相关服务。

(二)公共卫生服务

1.建立和完善居民健康档案，动态管理更新，定期复核维护。

2.根据居民实际情况，按照国家基本公共卫生服务规范提供针对性的基本公共卫生服务。

3.其他针对居民个体的重大公共卫生服务项目。

(三)健康管理服务

1.为签约居民进行身体健康状况评估。

2.根据健康评估状况，为签约居民提出切实可行的健康指导和危险因素防控措施，制定个性化健康管理方案。

3.结合基本公共卫生服务，提供个体健康教育、随访和健康管理指导、定期健康管理效果评估、健康管理工具使用和自我健康监测指导。

(四)个性化服务

依据有关规定根据居民个体差异化需求，提供个性化医疗服务。

八、居民分层服务

以片区为单位，采取入户、电话等形式，结合本地实际，对居民的健康需求、偏好、期望值、承受能力进行调查。分析本辖区居民的需求和签约意愿，有重点地推进签约服务。

(一)有签约意愿、比较认可基层医疗卫生机构的，基层医疗卫生机构主动告知签约服务政策，与其本人及家属进行签约和服务。

(二)有医疗需求或者是基本公共卫生服务重点人群，但对签约呈观望状态的，以基本公共卫生服务重点人群管理+签约服务宣传为主，发放家庭医生联系卡，以便意愿转变时，随时联系家庭医生签约。

(三)医疗需求比较低、签约意愿不明显的普通居民，按照基本公共卫生服务普通人群管理，每年电话随访一次，更新健康档案，通过短信和微信定期发送健康知识，及时告知签约服务政策和基层服务能力提升情况，引导基层就诊和签约服务。

签约服务流程

(一)签约流程

签约咨询与宣传→签约服务解释与说明→健康评估→签约合约文书签订→制定健康管理计划→履约→管理考核→续约或解约。

(二)签约居民就诊流程

签约居民预约家庭医生→持卡(证)到机构就诊→导诊分诊→优先到签约家庭医生处就诊→优先诊疗→提供国家基本公共卫生服务→必要时建议转诊→完善健康档案→“一对一”个性化健康指导→帮助签约居民获得签约带来的其他便利服务→预约下次服务时间→结束就诊。

联系方式:坛山街道社区卫生服务中心办公室:0632-7786007