区卫健局组织专业机构于7月10日-18日，对各镇（街）国家基本公共卫生服务项目慢性病管理及其他项目开展情况进行督导，现将督导情况通报如下。

一、基本情况

全区常住人口371587人，估算高血压患者人数共计74913人，现场核查已管理高血压患者33592人，高血压患者健康管理率为44.84%，达到工作目标要求；其中坛山街道高血压患者健康管理率为38.21%，未达到43%的目标要求，其他镇街均达到指标要求。每家机构等间距抽取10份档案进行规范性核查，共计抽取70份，规范管理53份，规范管理率为75.71%；不规范档案17份，不规范原因为：随访频次不足，居民签字、此次随访分类、下一步管理措施、生活方式指导错误，血压控制不满意未调整用药剂量，转诊患者无家庭医生干预，转诊结果未勾选等。

估算糖尿病患者人数共计28836人，现场核查已管理糖尿病患者12296人，糖尿病患者健康管理率为42.64%，达到工作目标要求；核查7家机构，其中峨山镇糖尿病患者健康管理率为40.93%，未达到41%的工作目标要求，其他镇街均达到指标要求。每家机构等间距抽取10份档案进行规范性核查，共计抽取70份，规范管理51份，规范管理率为72.86%；不规范档案19份，不规范原因为：随访频次不足，血糖控制不满意调整用药剂量错误，居民签字、下一步管理措施错误，转诊结果未勾选等。

二、各基层医疗卫生机构工作开展情况及存在问题

（一）古邵镇卫生院

1.高血压、糖尿病患者健康管理情况

辖区人口57335人，登记管理高血压患者5425人，糖尿病患者1841人，健康管理率分别为46.93%和41.38%，均达到工作目标要求。随机各抽取10份患者健康档案，高血压3份不规范，规范管理率为70%，不规范原因：随访频次不足，下一步管理措施、居民签字、生活方式指导错误，转诊结果未勾选。糖尿病4份不规范，规范管理率为60%，不规范原因：随访频次不足，居民签字错误，调整药物剂量错误。

2.死因及慢病监测

死因及慢病监测网络报告进度滞后，肿瘤未达到第二季度要求目标值，死因链部分不准确，存在逻辑错误，退回待修订的未及时进行修订。

3.严重精神障碍患者管理

严重精神障碍患者管理率98%、规范管理率98%，均已达到规范要求。在册患者规律服药率及精神分裂症规律服药率均偏低。

（二）阴平镇中心卫生院

1.高血压、糖尿病患者健康管理情况

辖区人口49681人，登记管理高血压患者4394人，糖尿病患者1627人，健康管理率分别为43.87%和41.86%，均达到工作目标要求。随机各抽取10份患者健康档案，高血压2份不规范，规范管理率为80%，问题：随访频次不足，居民签字错误。糖尿病1份不规范，规范管理率为90%，不规范原因：随访频次不足。

2.死因及慢病监测

肿瘤相对报告进度较慢，部分退回卡未及时修改，部分死因链存在逻辑错误。

3.严重精神障碍患者管理

严重精神障碍患者管理率100%、规范管理率99.76%，均已达到规范要求。

（三）榴园镇卫生院

1.高血压、糖尿病患者健康管理情况

辖区人口50088人，登记管理高血压患者4540人，糖尿病患者1727人，健康管理率分别为44.96%和44.43%，均达到工作目标要求。随机各抽取10份健康档案，高血压1份不规范，规范管理率为90%，不规范原因：随访频次不足。糖尿病2份不规范，规范管理率为80%，不规范原因：随访频次不足。

2.死因及慢病监测

死因及肿瘤、冠心病部分退回卡未及时修改，死因链部分不准确，存在逻辑错误。

3.严重精神障碍患者管理

严重精神障碍患者管理率98.72%、规范管理率99.35%，均已达到规范要求。在册患者规律服药率及精神分裂症规律服药率均偏低。

（四）峨山镇中心卫生院

1.高血压、糖尿病患者健康管理情况

辖区人口54865人，登记管理高血压患者5411人，糖尿病患者1743人，健康管理率分别为48.92%和40.93%，糖尿病患者健康管理率未达到工作目标要求。随机各抽取10份患者健康档案，高血压2份不规范，规范管理率为80%，不规范原因：随访频次不足，转诊无家庭医生干预记录，居民签字错误，转诊结果未勾选。糖尿病3份不规范，规范管理率为70%，不规范原因：随访频次不足，转诊结果未勾选。

2.死因及慢病监测

肿瘤未达到第二季度要求目标值，部分退回卡未及时修改，死因链个别不完整，存在逻辑错误。

3.严重精神障碍患者管理

严重精神障碍患者管理率100%、规范管理率99.66%，均已达到规范要求。在册患者规律服药率及精神分裂症规律服药率均偏低。

（五）底阁镇中心卫生院

1.高血压、糖尿病患者健康管理情况

辖区人口42249人，登记管理高血压患者4158人，糖尿病患者1481人，健康管理率分别为48.82%和45.17%，均达到工作目标要求。随机各抽取10份患者健康档案，高血压3份不规范，规范管理率为70%，不规范原因：随访频次不足，血压控制不满意无用药调整，转诊无家庭医生干预记录，此次随访分类、下一步管理措施、生活方式错误，转诊结果未勾选。糖尿病3份不规范，规范管理率为70%，不规范原因：随访频次不足，下一步管理措施错误，转诊结果未勾选。

2.死因及慢病监测

肿瘤、死因未达到第二季度目标值，死因链个别不完善；部分退回卡未及时修改。

3.严重精神障碍患者管理

严重精神障碍患者管理率98%、规范管理率98.08%，均已达到规范要求。在册患者规律服药率及精神分裂症规律服药率均偏低。

（六）吴林街道社区卫生服务中心

1.高血压、糖尿病患者健康管理情况

辖区人口34324人，登记管理高血压患者3267人，糖尿病患者1142人，健康管理率分别为47.21%和42.87%，均达到工作目标要求。随机各抽取10份患者健康档案，高血压3份不规范，规范管理率为70%，不规范原因：随访频次不足，转诊结果未勾选。糖尿病2份不规范，规范管理率为80%，不规范原因：随访频次不足。

2.死因及慢病监测

死因未达到第二季度目标值，死因链个别不完善；部分退回卡未及时修改。

3.严重精神障碍患者管理

严重精神障碍患者管理率100%、规范管理率99.44%，均已达到规范要求。在册患者规律服药率及精神分裂症规律服药率均偏低。

（七）坛山街道社区卫生服务中心

1.高血压、糖尿病患者健康管理情况

辖区人口83045人，登记管理高血压患者6397人，糖尿病患者2735人，健康管理率分别为38.21%和42.44%，高血压患者健康管理率未达到工作目标要求。随机各抽取10份患者健康档案，高血压3份不规范，规范管理率为70%，不规范原因：随访频次不足，转诊结果未勾选。糖尿病4份不规范，规范管理率为60%，不规范原因：随访频次不足。

2.死因及慢病监测

死因及慢病监测均未达到第二季度目标值，死因链个别不完善；部分退回卡未及时修改。

3.严重精神障碍患者管理

严重精神障碍患者管理率99.77%、规范管理率99.76%，均已达到规范要求。在册患者规律服药率及精神分裂症规律服药率均偏低。

三、下一步工作要求

（一）根据年初计划跟进慢病监测项目要求，做到不漏报不迟报，规范公卫项目中慢病管理及重精患者服务管理工作，进一步提高监测发现率及项目管理、规范管理率。

（二）加强项目宣传，强化督导培训，提高项目实施质量，为居民普及减盐防控高血压及全民健康生活方式等健康理念，按季度将开展的全民健康“一二三四”活动总结等资料及时上报。