申请人 ：（个人填写）姓名：***，性别：*，年龄：**，公民身份号码：37040419800101****，地址：枣庄市峄城区**镇**村**号，联系电话：150********。

（单位填写）单位名称：枣庄市峄城区****公司 ，法定代表人/负责人：**，地址：枣庄市峄城区**街道**号，联系电话：*******。

委托代理人：（有委托人的填写，填写委托人的姓名、工作单位、联系电话。）

被申请人 ：枣庄市峄城区***局（填写作出具体行政行为的行政机关） 

第三人 ：（有第三人的填写，填写格式同申请人） 

申请人不服被申请人**年**月**日作出的**具体行政行为（填写行政机关作出的具体行政行为,例如峄城区**局做出的第**号《行政处罚决定书》），现申请行政复议。

复议请求

如确认违法或撤销某具体行政行为、或者确认不作为违法并责令履行法定职责等。（注意，一个行政复议申请只能针对一个具体行政行为提出，若行政复议请求针对多个具体行政行为，请分别提起行政复议申请）。

事实和理由

（填写事实情况和申请行政复议的理由）

（如：被申请人于****年**月**日向我公司送达了****号《行政处罚决定书》，我公司认为该处罚决定违法，具体理由如下： 1.该处罚决定认定事实不清。****。2.该处罚决定的作出不符合法定程序。****。）

此致

枣庄市峄城区人民政府
  

申请人：***（签名确认 ）

****年**月**日

    附:证据目录