***委员：

您提出的提案《关于医保控费不应加重医患关系的建议》收悉，感谢对峄城区医疗保障局工作的支持，现答复如下：

提案中提出建议（问题）3条，其中涉及我单位2条，涉及协办单位1条，已采纳落实（解决）2条，落实率100%。

一、优化医保政策体系，提升保障精准度

一是动态调整医保目录与报销政策。严格落实国家、省、市医保药品目录动态调整机制，及时将临床疗效显著、患者需求迫切的新药、好药纳入报销范围。2024年，国家医保药品目录新增91种药品，目录内西药和中成药总数共3159种。同时，针对特殊病情患者，建立“一事一议”的医保费用灵活审核机制，确保医疗需求与控费目标平衡。二是完善差异化支付政策。推行“按病种付费+特病单议”的复合式支付方式，对临床路径明确、治疗效果稳定的病种实行标准化控费；对复杂疑难病例，允许医疗机构通过申报特殊病例审核，突破控费限额，保障患者合理治疗需求。

二、强化医院管理与培训，规范诊疗行为

一是建立科学管理机制。指导辖区内定点医疗机构完善内部管理制度，严禁通过“一刀切”式控费限制医生诊疗行为。医疗机构应对高费用、特殊病例进行单独评估，结合临床实际合理确定医保支付标准，避免因控费导致治疗不足。二是开展专项培训与考核。联合医疗机构组织医保政策与沟通技巧专题培训，培训内容包括医保报销政策解读、医患沟通技巧、控费政策与患者权益平衡方法等，并将培训成效纳入医疗机构年度考核，提升医护人员政策执行能力和服务水平。

三、加强宣传引导，畅通沟通渠道

一是多渠道政策宣传。通过“线上+线下”相结合的方式，扩大医保控费政策宣传覆盖面。线上利用“峄城医保”微信公众号发布政策解读图文、动画；线下开展“医保政策进社区”活动，在医院、社区服务中心设置宣传栏、发放宣传手册，重点讲解控费目的、报销流程及患者权益保障措施。二是优化咨询服务体系。在区医保服务大厅设立“政策咨询专窗”，开通服务热线，实时解答群众疑问；要求定点医疗机构在门诊、住院部设置医保咨询岗，安排专人负责患者医保政策解释工作，确保信息及时传递、问题快速解决。

四、下一步工作计划

一是深化政策创新。探索建立医保基金“弹性控费”机制，根据医疗机构服务质量、患者满意度等指标动态调整控费目标，兼顾控费效率与医疗质量。二是强化监督考核。完善医保智能监控系统，加强对医疗机构诊疗行为的实时监管；将医患关系满意度纳入医保定点机构考核，推动服务质量提升。三是扩大社会参与。定期召开医保政策培训会，邀请人大代表、政协委员、患者代表参与，增强群众对医保控费工作的理解与支持。

再次感谢您对峄城区医疗保障事业的关心与支持！恳请您继续对我们的工作提出宝贵意见和建议。

峄城区医疗保障局      

2025年7月2日